Ligament luno-triquétral

Une lésion du ligament luno-triquétral est de plus en plus reconnue. C’est un ligament qui est relativement fin (beaucoup plus fin que le ligament scapho-lunaire), sa partie la plus épaisse se situant en palmaire, tandis que le ligament scapho-lunaire est plus solide en dorsal.
En revanche – l’articulation luno-triquétrale est moins mobile et permet une rotation d’environ 15° par rapport à 25° entre le lunatum et le scaphoïde.

Le mécanisme du traumatisme est le plus souvent une charge axiale brutale survenue lors d’une chute en arrière. Néanmoins la rupture du ligament luno-triquétral peut avoir lieu lors d’un traumatisme en rotation du poignet.
Expérimentalement ces ruptures sont reproduites le poignet en extension et déviation radiale avec une rotation intracarpienne interne forcée. Ces ruptures seraient prédisposées par l’index radio-ulnaire positif ce qui reste controversé car les autres auteurs dans une étude anatomique n’ont pas retrouvé de rapport entre l’index radio-ulnaire et des lésions ligamentaires du poignet à l’exception de TFCC.
Il faudrait souligner que les manifestations des lésions graves avec une déformation en VISI (angl. volar intercalated segment instability) sont observées rarement, car cette articulation possède des stabilisateurs secondaires qui sont les ligaments extrinsèques du poignet qui maintiennent le lunatum et le triquétrum en position même quand le ligament est rompu. La déformation VISI vraie est très rare et la plupart de ces lésions ont plutôt un tableau dynamique: l’hyperlaxité pouvant être mise en évidence par certaines manoeuvres externes ou visualisée pendant l’arthroscopie.

Symptomatologie

Le diagnostic de la rupture du ligament luno-triquétral est plus difficile par rapport à la rupture scapho-lunaire. Les patients décrivent une chute suivie des douleurs du bord ulnaire du poignet, une faiblesse, un ressaut.

Examen clinique

A l’examen clinique ont retrouve une douleur à la palpation en regard du ligament luno-triquétral. L’hyperlaxité luno-triquétral peut être mise en évidence par le test du ballottement luno-triquetral de Reagan: l’examinateur saisit entre pouce et index le lunatum et déplace le triquetrum. La force en direction dorsale est appliquée sur le pisiforme tandis que la force en direction palmaire est appliquée sur le lunatum. Le test est positif quand on sent les deux os cisailler l’un par rapport à l’autre et quand on provoque un ressaut douloureux qui reproduit la symptomatologie du patient. On peut également sentir une crépitation. Ce test devrait être comparatif par rapport à l’autre coté sain.

Diagnostic

Le diagnostic différentiel de cette pathologie n’est pas très facile: devant ce tableau clinique il faudrait également évoquer une rupture de TFCC, tendinite de l’extensor carpi ulnaris, syndrome d’impaction ulno-carpien et stylo-triquétral, pathologie traumatique ou dégénérative piso-triquétrale.

Examens complémentaires

Sur les radiographies le plus souvent on voit les structures en position normale. Un écart luno-triquétral ne fait pas partie des signes para-cliniques dans cette pathologie. Parfois on peut voir une marche d’escalier luno-triquétrale sur les clichés en position d’extrême inclinaison. S’il existe une lésion des ligaments extrinsèques parfois on peut observer la déformation en VISI sur les clichés de profil et une marche d’escalier sur les radiographies de face où on aperçoit le triquétrum en extension par rapport au lunatum qui est en flexion – ce qui également est une rare manifestation de ce tableau lésionnel.
Une fracture d’avulsion de la berge radio-palmaire du triquétrum a été décrite chez les jeunes sportifs. Cette fracture a été associée à une lésion du ligament luno-triquétral, documentée par arthrographie et IRM.
L’arthrographie peut aider au diagnostic, néanmoins les résultats positifs (une fuite au niveau luno-triquétral) devraient être interprétés avec une certaine réserve, car les résultats faux positifs sont possibles. En effet, jusqu’à 20% de la population asymptomatique aurait une fuite du produit radio-opaque à l’arthrographie. L’IRM est parfois également non contributive car sa spécificité est d’environ 55%, compte tenu des structures ligamentaires relativement fines. L’arthroscopie diagnostique reste un examen concluant en cas de doute.

Traitement

En ce qui concerne le traitement de cette pathologie – si les radiographies sont normales et s’il n’y a pas de déformation en VISI, le traitement orthopédique est envisagé en première intention car la rupture du ligament luno-triquétrale n’est pas connue pour son évolution vers l’arthrose et les deux os sont relativement serrés et peu mobiles ce qui favorise la cicatrisation ligamentaire en bonne position.
En cas de persistance de symptomatologie une intervention chirurgicale peut être indiquée qui est le plus souvent une arthroscopie (chirurgie mini-invasive), fixation temporaire, mais parfois une reconstruction ligamentaire ou une arthrodèse partielle du poignet (blocage articulaire).

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