Ligament scapho-lunaire

C’est un des ligaments clés du poignet dont on observe le plus fréquemment la rupture. Expérimentalement la rupture peut être causée à l’extension extrême, déviation ulnaire et supination ce qui arrive lors de la chute sur un bras étendue la main en pronation.
L’entité implique des ruptures partielles, subluxation rotatoire du scaphoïde, dissociation scapho-lunaire statique et dynamique (vue lors de l’arthroscopie du poignet) et la DISI (angl. dorsal intercalated segment instability) – c’est une séquence croissante de gravité lésionnelle du ligament scapho-lunaire.
Le scaphoïde exerce un moment de flexion sur la première rangée du carpe qui est contrebalancé par l’action inverse du triquétrum. Si le ligament scapho-lunaire est rompu, une compression exercée par la tête du capitatum aura tendance à écarter le lunatum et le scaphoïde par intrusion.

Traitement dans la phase aiguë implique une immobilisation qui maintien le poignet en légère extension.
Ensuite les examens complémentaires doivent être effectués et une dissociation scapho-lunaire et DISI recherché et en cas de présence une réduction et fixation par broches est effectuée. La bonne réduction est primordiale c’est pourquoi certains manœuvres et fixation provisoire ont été proposées.
Il est possible de pratiquer une réduction et fixation scapho-lunaire en per-cutané sous contrôle des rayons-X, s’il s’agit d’une lésion récente.
Fixation à foyer ouvert est controversée, néanmoins elle possède quelques avantages: un débridement, contrôle de réduction de vu, réinsertion du ligament, ablation des fragments cartilagineux en cas de présence. L’inconvénient majeur de la chirurgie à foyer ouvert est une perte de certain dégrée de flexion qu’on observe souvent après ce genre de chirurgie.
Les reconstructions ligamentaires tardives et une capsulodèse ainsi qu’un transfert tendineux du court extenseur radial du poignet sur le scaphoïde pour corriger la déformation ont été décrites.

Si la rupture est incomplète les symptômes rencontrés le plus souvent sont la douleur, la faiblesse et un ressaut occasionnel. Les symptômes dépassent rarement la sensibilité locale et peuvent être difficiles à différencier de l’autre pathologie comme les kystes synoviaux, syndrome d’impaction du scaphoïde ou névrome du nerf interosseux postérieur.

La subluxation rotatoire se manifeste par un ressaut lors de certains mouvements; la dissociation scapho-lunaire est caractérisée par une douleur à la palpation en regard de l’interval scapho-lunaire, faiblesse de serrage, les amplitudes diminuées.

Signes cliniques

Le test de Watson est positif. Ce test est effectué en exerçant une pression sur la face palmaire du pôle distal du scaphoïde et en mettant la main en inclinaison radiale. Normalement le scaphoïde fléchit en inclinaison radiale. En faisant se test on bloque ce mouvement et on reproduit un ressaut douloureux car la flexion du scaphoïde se produit de façon brutale à la fin de la manoeuvre. Le testing devrait être bilatéral et comparatif. Les radiographies confirment le diagnostic si l’écart entre le scaphoïde et le lunatum est supérieur à 3mm. Certains auteurs considèrent l’écart de 2mm significatif. Cet écart peut être accentué sur clichés en charge (poing fermé). Certaines dissociations scapho-lunaires peuvent être visualisées en faisant des clichés dynamiques en inclinaison ulnaire et radiale, car dans certains cas l’écart scapho-lunaire augmente en inclinaison ulnaire et diminue en inclinaison radiale. Le meilleur moyen de visualiser l’instabilité serait une arthroscopie du poignet, ce qui est une intervention chirurgicale mini-invasive.

L’arthrographie, l’arthroscanner- et l’IRM ont une spécificité et sensibilité variable, néanmoins parfois ces examens peuvent rendre service. Le produit radio-opaque est injecté entre les deux rangées du carpe soit au niveau de l’articulation scapho-trapézo-trapézoïdienne, soit au niveau de la hamato-triquétrale afin d’éviter les possibles interprétations erronées liées à des fuites.

En revanche la fuite au niveau scapho-lunaire serait en faveur de la rupture ligamentaire. Les lésions du ligament scapho-lunaire peuvent être visibles à l’IRM. On peut visualiser un endroit d’une discontinuité du ligament manifestée par un hypersignal en T2. Parfois le ligament est absent. L’arthro-IRM montre une fuite de produit radio-opaque à travers le ligament défectueux. Les signes indirectes qui peuvent être retrouvés à l’IRM sont les ruptures des ligaments extrinsèques palmaires radiocarpiens, lésions chondrales du lunatum ou du scaphoïde, contusions osseuses et parfois fractures.
La performance de l’IRM s’améliore, c’est pourquoi les lésions scapho-lunaires peuvent être visualisées sans injection intra-articulaire du produit.

Traitement

Le traitement est variable en fonction de multiples facteurs, notamment l’ancienneté de la lésion, type de stabilité (statique ou dynamique vérifié souvent par arthroscopie), lésions associées (arthrose).
Une lésion partielle sans qu’elle entraîne une instabilité peut être traitée conservativement – par immobilisation.
Une lésion récente avec instabilité peut être traitée chirurgicalement. L’intervention implique une réduction et stabilisation sous contrôle de rayons-X et doit être suivie d’une immobilisation relativement prolongée.
Si la lésion est ancienne, mais il n’y a pas encore de signes arthrose (souvent visibles lors d’une arthroscopie ou scanner), on pourrait proposer une reconstruction ligamentaire ou une stabilisation par ligamentoplastie. Parfois d’autres gestes chirurgicaux sont associés afin d’améliorer les symptômes et le résultat final.
Lorsque la lésion scapho-lunaire est ancienne et en présence des signes d’arthrose évidents on doit souvent recourir à des arthrodèses partielles ou une arthrodèse totale du poignet (blocage permanent du poignet).
Il existent également des solutions intermédiaires qui visent à améliorer la symptomatologie mais qui ne traitent pas obligatoirement la lésion elle-même.

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